İyi huylu prostat büyümesi genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkan ve sebebini henüz kesin olarak bilemediğimiz bir hastalıktır.
Prostat büyümesi, özellikle mesanenin altındaki idrar yolunu daraltıp sıkıştıracak şekilde prostatın iç kısmındaki bezlerin büyümesiyle kendini gösterir. Bu bezler büyüyünce, idrar akımına karşı bir direnç oluşturuyor. Dolayısıyla hasta idrarını boşaltabilmek için mesanesini daha güçlü kasmak zorunda kalıyor.
Hatta ilerleyen zamanlarda idrarı tam boşaltamıyor ve mesanesinde idrar kalmaya başlıyor. Genellikle prostat büyümesi 50 yaşından sonra ortaya çıkan bir hastalıktır. Ama litetatürde 29 yaşında olan hastalar da mevcuttur.
Prostat Hastalıklarının Belirtileri
Prostat bir erkeğin yaşamı boyunca iki önemli dönemde gelişir ve büyür. Erken ergenlik döneminde prostat bezi iki kat büyür. Bunun yanında yaklaşık 25 yaş civarlarında prostat tekrar bir büyüme dönemine girer. Bu ikinci dönemdeki büyüme yıllar sonra benign prostat hiperplazisi (iyi huylu prostat büyümesi, kısaca BPH) olarak sonuçlanır.
Prostat büyümeye devam etmesine rağmen ileri yaşlar dışında prostatın bu büyümesi çoğu erkekte önemli sıkıntılara neden olmaz. Diğer bir deyişle BPH 40 yaşın öncesinde çok nadiren kişide sıkıntıya neden olur. Ancak 60’lı yaşlarda erkeklerin yarısından fazlasında, 70’li yaşlarda ise %90’ında BPH belirtileri kişilerin günlük yaşamını ve yaşam kalitesini etkilemektedir.
İdrar kanalını saran prostat bezindeki bu büyüme idrar kanalına baskı yaparak idrar kanalında tıkanmaya ve idrarın rahat atılamamasına neden olur. Bu nedenle zamanla mesane kasında zorlanmaya bağlı olarak kalınlaşma ve hassaslaşma başlamaktadır. Bu da mesanede bir miktar idrar birikse bile işeme hissi ile kendisini göstermeye başlar. Zamanla mesane kası yorulur, güçsüzleşir ve idrarın tam olarak boşaltılamamasına neden olur ve idrar kesesinde (mesanede) idrar kalmaya başlar.
Prostatın büyümesi ile oluşan işeme sıkıntıları yaşla giderek artan şekilde kişinin doktora başvurmasına neden olmaktadır. Yaşam süresindeki artmayla beraber BPH ve buna bağlı şikayetlerin görülme sıklığı da artmaktadır.
Zamanımızda iyi huylu prostat büyümesi oluşum mekanizması halen net olarak anlaşılmış değildir. Bu da risk faktörlerinin tam anlamıyla ne olduğunun anlaşılamamasından dolayıdır. Bu konuda bildiğimiz en önemli bilgi BPH’ın yaşlı erkeklerde meydana geldiği ve ergenlikten önce bir nedenle testisleri (yumurtaları) alınmak zorunda kalmış erkeklerde ise BPH’ın gelişmediğidir. Bu nedenle yaş ve testis fonksiyonu ile ilgili faktörlerin BPH gelişiminde rol oynadığını düşünülmektedir.
Yaşamları boyunca erkekler testislerden erkeklik hormonu olarak testosteron hormonunu üretirlerken, vücutlarında az miktarda olsa kadınlık hormonu olan östrojen de bulunmaktadır. Yaşın ilerlemesiyle kandaki aktif testosteron hormon düzeyi azalmaya ve bu düşüşte beraberinde östrojen oranının artmasına neden olmaktadır. Hayvan çalışmaları BPH gelişiminde yaşlanmayla prostat içinde daha etkin oranda gözükmeye başlayan östrojen hormonunun bazı temel hücre gelişimlerini tetiklendiğini göstermektedir.
Diğer bir teori ise testosteron hormonunun aktif hali olan dihidrotestosteron (kısaca DHT) üzerine yoğunlaşmıştır. Bazı araştırmacılar yaşla kandaki testosteron düzeyinin azalmasına rağmen, prostat bezinde DHT düzeylerinin arttığı ve biriktiğini göstermektedir. Bu aktif hormonun artan miktarının ise prostat hücrelerinde gelişimi tetiklediği düşünülmektedir. Bir enzim eksikliği nedeniyle DHT üretimi olmayan erkeklerde BPH gelişiminin de olmaması da bu teoriyi desteklemektedir.
Bazı araştırmacılar ise erken gelişim döneminde ileride BPH gelişimine yol açacak kimyasal ve genetik değişikliklerin oluştuğunu ve yaşın ilerlemesiyle diğer (mesela yukarıda belirtilen hormon faktörleriyle birleşince) faktörlerin tetiklemesiyle yeniden bir gelişim sürecine geçtiğini düşünmektedirler.
Kişinin sosyal yaşantısını etkileyen gece boyunca idrara çıkmak için uykudan kalkmak ve gündüz sık sık idrar yapma gereksinimi sık görülen İyi Huylu Prostat Büyümesi (BPH) belirtilerindendir. Özellikle bu iki belirti kişinin sosyal yaşantısında uykusuz kalma, yorgunluk, gitmek istediği yerde tuvalet arayışı gibi sorunlara neden olmaktadır. Ayrıca, idrar taziğinde azalma görülebilir. İdrar yapmaya başlamada bekleme, zorlanma olabildiği gibi, idrar sonrasında hala damla damla idrar gelebilir. Bunun yanında kişi idrar yaptıktan sonra idrar kesesinin tamamen boşalmamış olduğu hissine kapılabilir.
Uluslararası prostat semptom-belirti-değerlendirmesinde hastaya sorulan ve cevaplara göre skorlanan (derecelendirilen) sorular (7 Soru) aşağıda verilmiştir.
Prostat büyümesi genellikle iyi huylu bir tümör olarak büyüme şeklindedir. Bu nedenle kişiler genellikle işeme ile ilgili sorunlarla karşılaşınca bir doktora başvurmaktadır. Belirtilerin meydana gelmesi iyi huylu prostat büyümesinde sosyal yaşamı etkileme dışında önemli bir sağlık sorununa yol açmayabilir.
Ancak derecelendirilen şikayetler hafif, orta ve şiddetli olarak sınıflandırılır. Prostat muayenesi, kan testleri ve gerektiğinde yapılan prostat iğne biopsisi ile iyi huylu prostat büyümesi olduğu düşünüldüğünde, şikayetlerin derecesine göre hastaların takibine ya da tedavisine(ilaçla ya da cerrahi ile) karar verilmektedir.
Ancak prostat kanserinde (kötü huylu prostat tümörü) yukarıda belirtilen klinik belirtilerin hafif ya da şiddetli şekilde oluşması, kanseri tamamen kontrol edecek tedavinin yapıldığı erken evrenin geçirilmiş olduğu dönem anlamına gelebilir. Bu nedenle 50 yaşın üzerinde her erkeğin, yukarıda belirtilen sıkıntılar olsun ya da olmasın, yılda bir kere mutlaka doktora (prostat muayenesi-Şekil-4- ve kanda PSA testi için) başvurması önerilmektedir.
1. derece akrabalarında (baba, erkek kardeş gibi) prostat kanseri olan kişilerde sözü edilen yıllık kontrollerin 45 yaşından itibaren başlanması önerilmektedir. Zira 1. derece akrabalarında prostat kanseri olan erkeklerde risk 2-6 kat arasında artmaktadır.
İyi Huylu Prostat Büyümesi Tedavisi işleminde ilk basamak mutlaka medikal tedavi olmalıdır. Medikal tedaviden beklenen sonuç alınamıyorsa ya da tedaviye rağmen iyileşmiş olan belirtiler zamanla tekrar meydana geliyorsa artık farklı tedavi alternatifleri gündeme gelmelidir.
Prostat büyümesi sebebiyle ilaç kullanmak zorunda olan fakat tedaviye yanıt vermeyen ya da zamanla ilacın yetersiz hale geldiği hastalarla, yan etkileri sebebiyle ilaç kullanamayan hastalara ameliyatla tedavi uygulanabilir. Ayrıca prostat büyümesine bağlı olarak; mesanesinde taş oluşan, idrarında tekrarlayan kanamaları olan, sık sık idrar yolu enfeksiyonu geçiren ve idrarını hiç yapamama sebebiyle sonda takılması gereken hastalarda da cerrahi yolla tedavi planlanmalıdır.
İyi huylu prostat büyümesi yani BPH tedavisi işleminde ilaç tedavisi yani medikal tedavi daha çok semptomları azaltmak amacıyla kullanılırken büyümenin ilerlemesini engelleyici bir etkisi yoktur. Hastalık ilerlediği durumlarda daha etkin tedavi olan cerrahi tedaviyi geciktirmeden uygulamak tedavi sonrası yaşam kalitesi hasta memnuniyetini arttırmada önemlidir.
Prostatın iyi huylu büyümesinde tedavisinde farklı tedavi seçenekleri mevcuttur. Cerrahi olarak hangi yöntemin seçileceğinin belirlenmesinde hastanın yaşı, kullandığı ilaçlar, ek hastalıkları ve prostat büyüklüğü dikkate alınır.
Prostat büyümesinin ameliyatla tedavisinde TUR (Transuretral prostat rezeksiyonu) ve açık ameliyat (Açık Prostatektomi) gibi eskiden beri kullanılan yöntemler ve teknolojinin ilerlemesi sonucu geliştirilen daha yeni olarak lazerli yöntemler mevcuttur.
İlaç tedavisinde prostat içindeki kasları gevşeten ve idrarın akımına bir pasaj sağlatan ilaçlar (alfa-bloker ilaçlar) buna ek olarak prostatın hacminde azalmaya yol açan ilaçlar (5-alfa redüktaz inhibisyonu yapan ilaçlar) kullanılmaktadır.
Alfa-bloker denilen ilaçlar mesane (idrar kesesi) boynundaki ve prostat içindeki kasları gevşeterek, büyümüş ve yolu tıkayan prostatın gevşemesini ve idrar kanalındaki baskının azaltılmasını sağlar. Etkileri kalıcı olmadığı gibi prostat büyümesini engellemezler kullanıldığı sürece mesane boynun genişlemesine bu sayede darlığı azaltarak idrar akış hızının artmasına yardımcı olurlar. Ağızdan alınan tablet şeklindeki ilacın etki süresi 24 saat olduğundan devamlı etki sağlamak için günde 1 tablet devamlı alınması gerekir.
5-alfa redüktaz inhibitörü denilen ilaçlar ise prostatın büyümesinde etki olan aktif testosteron (erkeklik hormonunu) oluşumunu engeller ve prostatın büyümesini engellediği gibi, prostatın ufalmasını da sağlar. Ancak bu ufaltıcı etki 50 gram üzerindeki prostat hacimlerinde belirgindir. Ayrıca ufaltıcı etki için ilacın en az 6 ay süreli kesintisiz kullanılması gereklidir. Erkeklik hormonu azaltarak etki eden bu ilaçlar cinsel yan etkilere neden olabilirler.
Medikal tedavinin yeterli gelmediği durumlarda artık girişimsel tedavi alternatifleri gündeme gelmelidir. Cerrahi tedavi ihtiyacı gelişen hastalarda medikal tedavide ısrar etmek ya da tedavisiz devam ederek cerrahi tedaviyi geciktirmek idrar yapamayarak acil idrar sondası takılmasına neden olabileceği gibi cerrahi tedavi için çok gecikilen durumlarda idrar torbası (mesane) kasılma fonksiyonlarının bozularak tedaviden sonraki idrar yapma kalitesinin azalmasına neden olacaktır.
Prostatın iyi huylu büyümesindeki cerrahi tedaviler: rezeksiyon (kazıma),enükleasyon (içini boşaltmak),vaporizasyon (buharlaştırma),ablasyon (yakma) prensipleri ile tedavi yöntemleri mevcuttur. Bu yöntemlerden başlıcaları:
Açık prostatektomi yani iyi huylu prostat büyümesi olan hastada açık ameliyatla prostatın içinin boşaltılması iyi huylu prostat büyümesinin cerrahi tedavisinde uygulanan en eski cerrahi yöntemdir.
Açık prostatektomi cerrahi ile enükleasyon yapıldığı yani prostatın içerisi boşaltıldığı için ameliyat sonrası darlık ortadan kalkacağı için idrarın boşalması kolaylaşsa da ameliyat sırasında çok fazla kanamaya neden olduğundan ameliyat sonrası süreçte hasta konforunu azaltan; uzun yatış gerektirmesi ve geç iyileşmeye neden olması farklı cerrahilerin geliştirilmesine neden olsa da günümüzde teknik imkanların olmadığı durumlarda 80-120 gr’dan büyük prostatı olan iyi huylu prostat büyümesi tedavisinde hala kullanılabilmektedir.
Açık prostatektomi cerrahi yöntem benzer şekilde laparoskopik ya da robotik uygulanabilse de çok tercih edilmemektedir.
TUR Prostatetomi elektirk enerjisiyle kesi yapmaksızın penis ucundan girerek kapalı olarak; monopolar, bipolar ve plazmakinetik olmak üzere farklı enerji tiplerinde prostatın elektirikle kesilmesi yöntemidir.
TUR Prostatetomi yöntemi açık ameliyat sonrasında eskiden beri kullanılan bir yöntem olsa da rezeksiyon yani kazıma yöntemi olduğundan prostatın içinde yolda darlığa neden olan dokuları kazıdığı ve tam çıkaramadığı için tekrar iyi huylu prostat büyümesi ile yolun zaman içinde tekrar yeni prostat dokuları ile kapanabilmesi, tekrar ameliyat gereksinim ihtimali olması, elektirik enerjisinin dokuda darlığı neden olan yanıklar oluşturması ve 80-120 gr üzeri prostatların tedavisinde kullanımının önerilmemesi nedeniyle farklı kapalı prostat ameliyat tekniklerin araştırılıp geliştirilmesine neden olmuştur.
Prostatın içerisindeki idrar kanalının genişletilmesi amacıyla kanala komşu prostat dokusunun vaporizasyonu yani buharlaştırılması yöntemi hasta konforunu arttırarak yolun genişletilmesi ve antikoagulan (kan sulandırıcı) ilaç kullanan hastalarda uygulanabilmesi amaçlarak geliştirilmiştir. Bu amaçla KTP, diod ve thulium lazer kullanılsa da en sık kullanılan ve en bilineni Greenlight Lazer’dir. Bu tedavi yaygın kullanıma girdikten sonra özellikle uzun dönemde tedavi etkinliğinin çok az olması ve bir çok hastanın tekrar cerrahi ihtiyacı olması kullanımını ve hastalar tarafından tercih edilmesini çok azaltmıştır.
İyi huylu prostat büyümesinin tedavisinde açık prostatektomi ameliyatı gibi prostatın içinde tıkanıklık oluşturan prostat dokusunu enükleasyonla tama yakın çıkarırken bu işlemi açık prostat kadar hastaya zarar vermeden kapalı olarak yapmak amacıyla geliştirilen lazer ile prostat enükleasyonu tekniği için ilk kullanılan lazer enerji kaynağı Holmium YAG lazerdir. Bu yüzden bu ameliyat Holmium lazer ile prostatın enükle edilmesi yani çıkarılması isminin kısaltması olan HoLEP adıyla anılmaktadır.
Holmium YAG lazer, 2140 nm dalga boyunda aralıklı (pulsatil) enerji vererek yapısında su bulunduran dokulardaki suyu anlık olarak kaynama ısısına getirip dokularda ayrılma sağlar. dokunun 3-4 mm sınırlar içinde güvenli şekilde kanamaya neden olmadan kesilmesini sağlar. Bu ameliyat diğer iyi huylu prostat büyümesi ameliyatlarından farklı olarak hem küçük hem de büyük; boyuttan bağımsız olarak bütün prostatlarda uygulanabilmektedir. Daha sonrasında Thulium YAG ve Thulium Fiber lazerler geliştirilmiş ve yaygın kullanımda olsa da HoLEP ameliyatında kullanılan Holmium YAG lazer de günümüzde diğer lazerlerle benzer etkinlikte olup güvenle kullanılmaktadır.
HoLEP ameliyatı geliştirildikten sonraki en önemli komplikasyonu olan ameliyat sonrası idrar kaçırma şikayeti de Omega Sign tekniği ile yapılan HoLEP Omega ameliyatında ortadan kalkarak, iyi huylu prostat büyümesi tedavisi çok daha güvenli ve etkin hale gelmiştir.
HoLEP (Holmium Lazer) Omega Yöntemi ile İyi Huylu Prostat Büyümesi Ameliyatı ▶
ThuLEP, Thulium Lazer ile Prostatın Enükleasyonu yani prostatın içinin boşaltılması ve idrar yolunda tıkanıklığa ya da daralmaya neden olan dokunun prostat kapsülüne kadar çıkarılması ameliyatıdır. Bu ameliyatı HoLEP’den farklı kılan tek şey ameliyat sırasında farklı bir lazer enerji kaynağı kullanılmasıdır. HoLEP ameliyatında Holmium YAG lazer kullanılırken; ThuLEP ameliyatının tek farkı Thulium YAG lazer kullanılıyor olması onun dışında bütün ameliyat aynıdır.
ThuLEP ameliyatında kullanılan Thulium YAG lazer 2000 nm dalga boyunda devamlı enerji vermektedir. ThuLEP ameliyatında da HoLEP ameliyatında olduğu gibi ameliyat sonrası idrar kaçırma şikayeti olmaması için Omega Sign tekniği ile ThuLEP Omega ameliyatı yapılan hastalarda bu risk ortadan kalkmaktadır.
ThuLEP (Thulium YAG Lazer) Omega Yöntemi ile İyi Huylu Prostat Büyümesi Ameliyatı ▶
Prostat iyi huylu büyümesi tedavisinde Thulium fiber enerji kaynağı kullanılarak prostatın enükle edilmesi yani prostatın içinin boşaltılması ve idrar yolunda tıkanıklığa ya da daralmaya neden olan dokunun prostat kapsülüne kadar çıkarılması ameliyatı Thulium Fiber Lazer ile Prostatın Enükleasyonu yani ThuFLEP olarak adlandırılır.
Thulium Fiber lazer, Thulium YAG lazerden sonra Thulium YAG lazerin bazı teknik zorluklarını azaltmak amacıyla üretilmiş 1940 nm dalga boyunda devamlı ve aralıklı (pulsatil) enerji ile kanamaya neden olmadan dokunun ayrılmasını sağlayan lazeri ile prostat ameliyatı için imkan sağlayan bir enerji kaynağıdır.
ThuFLEP ameliyatı, HoLEP ve ThuLEP ile tamamen benzer bir ameliyat olup aynı şekilde yapılır sadece dokuların ayrılması için bu ameliyatta kullanılan cihaz ve enerji değişiktir, uygulanan ameliyat teknikleri aynıdır. Bu farklı cihaz ve enerji kaynaklarının birbirlerine avantajları ve dezavantajları olsa da hiçbirisi diğerine belirgin üstün değildir.
Cerrah hastaya HoLEP, ThuLEP ve ThuFLEP ameliyatı mı uygulayacağına karar verirken cerrahın kendi deneyimi, teknik imkanları ve hasta özelliklerine göre karar verir.
ThuFLEP ameliyatında da esas önemli olan HoLEP ve ThuLEP de olduğu gibi tecrübeli cerrahlar tarafından uygun teknikle yapılmasıdır. Bu nedenle HoLEP ve ThuLEP ameliyatlarında olduğu gibi ancak Omega Sign tekniği ile yapılan ThuFLEP Omega ameliyatı ile hastaya ameliyat sonrası idrar kaçırma (inkontinans) riski olmaksızın etkin ve güvenli bir tedavi mümkündür.
ThuFLEP (Thulium Fiber Lazer) Omega Yöntemi ile İyi Huylu Prostat Büyümesi Ameliyatı ▶
Ablasyon yani yakma tedavisi dokuya zarar vererek küçülmesini sağlar. Ablasyon tıpta bir çok, farklı doku ve lezyonda uygulanmaktadır. Ablasyon yüksek ısıyla gerçekleştirilebileceği gibi düşük ısıyla yani dondurarak da yapılabilir, bunu dışında mikrodalgalar ve farklı enerji kaynakları hatta su bile kullanılabilmektedir.
Aquablasyon tedavisi iyi huylu prostat büyümesi olan hastaların prostatın içerisinde yer alan idrar yolunu özel bir cihaz yardımıyla hidro diseksiyon yani basınçlı suyla parçalayarak genişletme yöntemidir. Kontrolü zor bir işlem olduğu için yaygın kullanılmamaktadır.
İyi huylu prostat büyümesi tedavisinde kullanılan Rezum da bu prensiple prostat dokusuna radyofrekans dalgaları vererek ısı artışına neden olur ve bu şekilde ablasyon (yakma) yapılır. Rezum ve Aquablasyon tedavileri alternatif yeni bir tedaviler olup, ileri dönem sonuçları henüz bilinmediği için etkinliği ve güvenliği henüz uluslararası kılavuzlar tarafından onaylanıp kullanımını Açık Prostatektomi, TUR Prostatektomi, HoLEP, ThuLEP ve ThuFLEP gibi asıl tedaviler yerine önerilmemekte alternatif olarak kullanılabileceği vurgulanmaktadır.
Özellikle genç erkeklerde prostatın iyi huylu büyümesi benzeri semptomlara neden olan kronik prostat iltihabı yani prostatta yerleşmiş kalıcı enfeksiyon görülebilir. Sık sık idrar yapmak, testislerde ya da penis kökünden makata doğru yayılan dolgunluk hissi ya da künt ağrı ve meni boşalırken sızlama, yanma hissi, sözünü ettiğimiz kronik prostat iltihabının belirtileri arasındadır.
Mikroplara bağlı oluşan bu kronik infeksiyonu uzun süreli antibiotik tedavisi ile kontrol etmek mümkün iken, mikroplara bağlı olmayan iltihaplanmanın tedavisi daha uzun sürebilmektedir. Bazı durumlarda BPH yani iyi huylu prostat büyümesi ile prostat iltihabı beraber olabilir ve iltihap prostat belirtilerini alevlendirir. Bu nedenle iyi huylu prostat büyümesi tedavisinde kullanılan ilaçlara uzun süreli antibiotik ve antienflamatuar (iltihap kurutucu) ilaçlar eklenebilir. Bazı durumlarda iyi huylu prostat büyümesine benzer bir tedavi yaklaşımı gerektirebilir.
Prof. Dr. Lütfi TunçÜroloji, Laparoskopik & Robotik Cerrahi Uzmanı